Зачислен (а) в ____________класс
приказ №____ «___»_______20___год
И.о.директор МБОУ «Гимназия № 21 
имени А. М. Терехова»
___________________К.С. Смоляинова

И.о.директору директор МБОУ «Гимназия № 21 имени 
А. М. Терехова»
К.С. Смоляниновой

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

от ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу принять в __ класс МБОУ «Гимназия № 21 имени А. М. Терехова» моего (мою) сына (дочь):
ФИО: _____________________________________________________
Дата рождения: ______________________
Адрес места жительства или места пребывания ребенка: _____________________________________
______________________________________________________________________________________

          Наличие права первоочередного или преимущественного приема
 
Мать ребенка:
ФИО: ________________________________________________________________________________
Адрес места жительства или места пребывания: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________
E-mail: ______________________________________________
 
Отец  (законный представитель) ребенка:
ФИО: ________________________________________________________________________________
Адрес места жительства или места пребывания: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________
E-mail: ______________________________________________
 
          Прошу создать специальные условия для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья
 
Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе.
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 На основании статьи 14 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» прошу организовать для моего ребёнка обучение на русском языке. _____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 Заявитель с документами "Устав образовательной организации", "Лицензия на право ведения образовательной деятельности", "Свидетельство о государственной аккредитации", общеобразовательными программами, "Правила внутреннего распорядка обучающихся", и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности ознакомлен(а):
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 Заявитель согласен на обработку его персональных данных, согласен на обработку персональных данных ребенка в целях сбора, хранения, уточнения (обновления, изменения) персональных данных в течение периода обучения в МБОУ «Гимназия № 21 имени А. М. Терехова».
_____________________/_____________/			_____________________/_____________/
 
Дата: ____________ 20__ г. 					_____________________/_____________/	
Дата: ____________ 20__ г. 					_____________________/_____________/